Category Archives: Syfilidologia

Profilaktyczne leczenie kiły w skali masowej

Odegrało ono wielką rolę w planowanym przez WHO zwalczaniu kiły endemicznej i krętkowic w rozwijających się krajach Afryki i Azji. Za celowością tego leczenia wypowiedzieli się m. in. Guthe i wsp., King oraz WiIlcox. Szeroko stosowane leczenie tego rodzaju umożliwiło opanowanie kiły endemicznej w szeregu krajów, m. in. w Jugosławii. Profilaktyczne leczenie przeciwkiłowe w znacznie zawężonej skali stosuje się również w niektórych krajach Europy. Wydaje się, że leczenie to ma rację bytu w środowiskach szczególnie narażonych na zakażenie kiłą. O skuteczności tego leczenia przekonał się Guthe, wstrzykując prostytutkom po przeprowadzonym leczeniu kiły wczesnej 2,4 min j. benzatyny w odstępach 1 tygodnia w ciągu 1 roku; w grupie 30 osób leczonych w ten sposób doszło do reinfekcji tylko u 1 kobiety, podczas gdy w analogicznie kontrolowanej grupie 50 osób nie leczonych profilaktycznie w tym samym czasie zanotowano 7 zakażeń kiłą. Profilaktyczne leczenie okazało się również skuteczne w kile jednego współmałżonka, jako metoda zapobiegająca ponownemu zakażeniu leczonej strony w sytuacji uprzedniego zakażenia drugiego współmałżonka. Epidemiologiczne podstawy leczenia profilaktycznego są całkowicie uzasadnione. Wśród chorych Kliniki Dermatologicznej AMG większość reinfekcji kiłowych należało przypisać niepodjęciu zapobiegawczego leczenia u tych współmałżonków, których partner zachorował na kiłę zakaźną, Z chwilą przyjęcia zasady leczenia profilaktycznego „zdrowego” współmałżonka zakażenia tego rodzaju stały się znacznie rzadsze.

Skuteczność penicyliny w zapobiegawczym leczeniu kiły

Mimo że profilaktyczne leczenie kiły w warunkach laboratoryjnego zakażania królików dało wyniki niejednolite, skuteczność tego leczenia u ludzi jest niewątpliwa, ale pod warunkiem właściwego dawkowania penicyliny. Pod tym ostatnim względem doszło do znamiennej ewolucji pojęć w ostatnich kilkunastu latach. O ile w okresie powojennym stosowano profilaktycznie małe dawki penicyliny, rzędu 0,3—0,9 min j. penicyliny olejowej lub PAM, to w chwili obecnej przyjęto za zasadę stosowanie dawkowania obowiązującego w leczeniu kiły pierwotnej surowiczoujemnej.’ Nawet przy pierwotnym niskim dawkowaniu penicyliny udawało się skutecznie zapobiec rozwojowi kiły u 90—96% leczonych profilaktycznie. Doniesiono o przypadkach, w których doszło do rozwoju kiły u osób po wstrzyknięciu 1 min j. wykonywanym w 14 dni po zakażającym kontakcie, z tą różnicą, że Objaw pierwotny rozwinął się po 9 tygodniach. Konieczność zwiększenia dawkowania penicyliny stała się oczywista również ze względu na różny termin rozpoczynania leczenia profilaktycznego, praktycznie w granicach od 1 do kilkunastu dni, w każdym razie przed rozwojem objawu pierwotnego. Aktualnie stosuje się w Stanach Zjednoczonych jedno- lub dwukrotne wstrzyknięcie penicyliny benzatynowej lub PAM, każdorazowo w dawce 2,4 min j. (Willcox — 65). 6-miesięczny okres kontroli u tych osób uważa się jako wystarczający. Podobnie postępują autorzy niemieccy, którzy zalecają 2-krotne wstrzyknięcie jednej z penicylin o przedłużonym działaniu, w dawce 1,2 min j. co 3 dni.

Tak zwane profilaktyczne leczenie kiły

Przez termin ten rozumie się postępowanie lecznicze bez ustalonego rozpoznania kiły. Dewiza, wyznawana zwłaszcza w okresie metaloterapii: „Nie ma leczenia bez niewątpliwie ustalonego rozpoznania” ma i dziś jeszcze licznych zwolenników. Wprowadzenie penicyliny do lecznictwa zaktualizowało program leczenia profilaktycznego kiły nie tylko ze względu na łatwość i skuteczność leczenia penicyliną w ogóle, ale również z uwagi na jego bezpieczeństwo i malejące opory psychiczne ze strony lekarzy i samych chorych. W stosunku do tezy, że podjęcie leczenia powinno zawsze być poprzedzone rozpoznaniem choroby, można wysunąć mocny argument, że aktualnie stosuje się szeroko leczenie profilaktyczne w kile ciężarnych także i w tych przypadkach, w których ryzyko zakażenia płodu jest bardzo niewielkie. Nie budzi również sprzeciwu wśród przeciwników leczenia profilaktycznego stosowanie penicyliny u tych -osób, u których na skutek niedopatrzenia wstrzyknięto krew pochodzącą od chorego na kiłę krwiodawcy. Wysoka zakaźność kiły wczesnej, zwłaszcza objawowej, czyni zrozumiałym postulat wdrażania leczenia profilaktycznego u osób, które podają w wywiadach kontakt płciowy z chorymi na kiłę zakaźną. Według Alexandra i wsp. w grupie 161 osób, które miały kontakt z partnerami chorymi na objawową kiłę I i II okresu, doszło do rozwoju kiły u 100 osób (62%). Prawdopodobieństwo zakażenia kiłą staje się naturalnie większe w przypadkach utrzymywania stałych kontaktów z chorymi na kiłę zakaźną, przykładem czego może być kiła jednego współmałżonka. Należy podkreślić, że leczenie profilaktyczne podejmuje się nie tyle z klinicznego, co epidemiologicznego punktu widzenia. Część autorów usiłuje zawęzić wskazania do profilaktycznego leczenia kiły do kobiet, a to z uwagi na brak lub przeoczenie objawu pierwotnego u części spośród nich i nierzadkie ustalanie rozpoznania zakażenia dopiero w okresie kiły wtórnej. Wskazania do tego leczenia powinny być bardziej powściągliwe u mężczyzn, u których wczesne rozpoznanie kiły nie napotyka zasadniczo większych trudności. Podkreśla się przy tym, że perspektywy wyleczenia zarówno kiły pierwotnej, jak i kiły w okresie wylęgania są jednakowo korzystne. Argument ten traci w dużym stopniu na znaczeniu, jeśli bierze się pod uwagę epidemiologiczne aspekty zakażenia. Z uwagi na częstą zawodność danych z wywiadów istotnym warunkiem uprawniającym do leczenia zapobiegawczego jest stwierdzenie zakaźnej kiły u partnera. Za oczywisty uważa się również dodatkowy warunek, że u osoby mającej być leczoną profilaktycznie nie stwierdza się klinicznych, serologicznych i bakteriologicznych objawów zakażenia.

Zapobieganie maskowaniu kiły przez penicylinę

Duże znaczenie w tym względzie ma należyte uświadomienie chorego z rzeżączką co do możliwości jednoczesnego zakażenia kiłą. Chorego należy zobowiązać do mierzenia ciepłoty w razie wystąpienia ewent. dreszczy lub innych objawów ogólnych w kilka godzin po wstrzyknięciu penicyliny. Pojawienie się gorączki może przemawiać za odczynem JHŁ, uważanym za całkowicie swoisty dla kiły. W leczeniu rzeżączki obowiązywać powinny lekarza następujące wytyczne: jednoczesnego zakażenia kiłą; obok badania klinicznego przeprowadzić należy badanie serologiczne. 2. Po przeprowadzonym leczeniu rzeżączki wykonuje się dodatkowe badanie serologiczne w terminie 3 mieś. od leczenia. chorych na rzeżączkę i podejrzanych o jednoczesne zakażenie kiłą, np. na podstawie wyników badania partnera płciowego, w grę wchodzi przeprowadzenie profilaktycznego leczenia przeciwkiłowego przy użyciu dawek penicyliny stosowanych w kile pierwotnej surowiczoujemnej. 4. Z uwagi na bardziej prawdopodobne maskowanie kiły przez benzatynę niż przez inne preparaty penicyliny — należy w leczeniu rzeżączki dać pierwszeństwo tym ostatnim preparatom. Jest to uzasadnione także tym, że zwłaszcza po penicylinie prokainowej dochodzi rzadziej do rozwoju szczepów rzeżączkowych mało wrażliwych na antybiotyk. 5. U chorych ze stwierdzoną nieoczekiwanie kiłą, u których stosowano penicylinę z innych powodów, należy przeprowadzić właściwe dla rozpoznanego okresu kiły leczenie, jeśli uprzednie dawkowanie antybiotyku było zbyt niskie. 6. Obowiązywać powinno przeprowadzenie leczenia profilaktycznego kiły u tych ciężarnych, u których stwierdzono rzeżączkę po 6 miesiącu ciąży. 7. W razie stwierdzenia niewątpliwego odczynu JHŁ u chorych leczonych z powodu rzeżączki należy uznać za uzasadnione przeprowadzenie u nich profilaktycznego leczenia przeciwkiłowego. Oczywista, że zjawisko maskującego działania penicyliny w kile jest niekorzystne zarówno z klinicznego, jak i epidemiologicznego punktu widzenia. Zapobiec temu można jedynie przez odpowiednie leczenie i kontrolę chorych na rzeżączkę, przy czym badania serologiczne mają tu szczególne znaczenie. Znaczne rozpowszechnienie penicyliny w lecznictwie czyni prawdopodobnym maskowanie kiły także w związku z leczeniem innych niż rzeżączką chorób.

Rola penicyliny benzatynowej w zjawisku maskowania kiły

Mimo że zmieniające obraz kliniczny kiły działanie penicyliny nie znalazło swego potwierdzenia w badaniach nad doświadczalnym zakażaniem kiłą królików, nie należy zapominać, że wyniki tych badań mają jedynie ograniczone znaczenie w odniesieniu do kiły u człowieka, a to ze względu na szczególne warunki samego zakażenia. Preparatem obwinianym najbardziej o właściwość maskowania kiły jest penicylina benzatynowa. Jak wiadomo, w zależności od wielkości dawki benzatyny dochodzi do różnie długiego utrzymywania się poziomu penicyliny we krwi, ze stopniowym obniżaniem się tego poziomu aż do wartości podprogowych, nie zapewniających pełnego działania przeciwkrętkowego. W sytuacji takiej — odpowiednio do terminu i masywności zakażenia — tylko część krętków może ulec zniszczeniu, a pozostałe krętki mogą, w różnie długim czasie, spowodować rozwój kiły. Tę ostatnią ewentualność usiłuje się wyłączyć przez stosowanie wysokich dawek benzatyny w rzeżączce, rzędu 2,4—3 min j., uważanych za skuteczne w profilaktycznym leczeniu kiły. Nie wydaje się, by ta metoda postępowania była wolna od zarzutu, zarówno z leczniczego, jak i ekonomicznego punktu widzenia. Należy tu wziąć pod uwagę stosunkową rzadkość jednoczesnego zakażenia rzeżączką i kiłą. Niemniej należy podkreślić, że stosowanie tak wysokich dawek w rzeżączce aktualizuje jednocześnie problem profilaktycznego leczenia kiły w ogóle. Podobne, aczkolwiek mniej wybitnie maskujące działanie mogą wywierać inne antybiotyki, jak: chloromycetyna, erytromycyna i tetracykliny. W każdym przypadku nietypowego obrazu kiły należy ustalić, czy w poprzedzającym badanie okresie nie leczono chorego jednym z tych antybiotyków. Maskujące działanie mogą wywierać również stosowane miejscowo antybiotyki, utrudniające stwierdzenie krętków bladych w wydzielinie z wykwitów. Za pozbawioną zdolności maskowania kiły uchodziła przez długi czas streptomycyna, stosowana szeroko w leczeniu rzeżączki we Francji w pierwszych kilkunastu latach powojennych. Badania niektórych autorów dostarczają dowodu, że streptomycyna wywiera również pewne działanie przeciwkrętkowe. Dowodem tego jest występowanie słabego odczynu JHŁ oraz czasowe znikanie krętków bladych u tych chorych, którym wstrzykuje się w ciągu kilku dni ten antybiotyk. To działanie streptomycyny jest jednak tak nieznaczne, że słusznie dyskwalifikuje się ten antybiotyk w leczeniu kiły, a samo jego działanie maskujące nie ma praktycznie znaczenia.

Objawy maskowania kiły

Objawami maskowania kiły w następstwie stosowania małych dawek penicyliny mogą być; 1) opóźniony rozwój objawu pierwotnego, a w następstwie tego i kiły wtórnej (la syphilis retardee)) wystąpienie nietypowego, objawu pierwotnego lub brak w jego wydzielinie krętków bladych; 3) niewystępowanie w ogóle objawu pierwotnego i osutek w kile wtórnej, przynajmniej w pewnym okresie; 4) późniejsze pojawianie się dodatnich OK lub niezgodność różnych odczynów z sobą; 5) niekiedy jedynym objawem zakażenia jest przejście ujemnych OK w dodatnie. Hamujący wpływ penicyliny na rozwój kiły jest tym wybitniejszy, im mniej czasu upłynęło między zakażeniem a wstrzyknięciem tego antybiotyku. Z ewentualnością rozwoju kiły należy liczyć się do 90 dni od leczenia rzeżączki. Moore przedłuża ten okres do 4, a Degos nawet do 6 miesięcy. Logicznym wnioskiem wypływającym z tego stanu rzeczy jest konieczność przedłużenia poleczeniowej kontroli w rzeżączce co najmniej do 3 miesięcy, co znalazło swój wyraz w instrukcjach leczenia tej choroby.

Maskujące działanie penicyliny na przebieg kiły

Polega ono na zmianie obrazu i przebiegu kiły w następstwie stosowania małych dawek penicyliny w związku z leczeniem innych chorób, np. rzeżączki, u osób zakażonych nie tylko dwoinkami Neissera, ale i krętkami bladymi (la syphilis masquee, Maskieiungseilekt). W okresie metaloterapii maskowanie kiły nie wchodziło praktycznie w grę, a to z uwagi na wyjątkowe — poza kiłą — stosowanie preparatów nowarsenobenzolu i bizmutu. Ze zrozumiałych powodów penicylina zmieniła radykalnie ten stan rzeczy. Aktualnie nie ulega wątpliwości, że w następstwie wstrzykiwania małych dawek penicyliny dojść może do przedłużenia w rozwoju objawu pierwotnego do 41—82 dni, a kiły wtórnej — do 160 dni, w zależności od dawki i rodzaju preparatu. Równolegle do tego możemy spotkać się z późniejszą niż zwykle seropozytywizacją OK; odczyny te mogą u niektórych chorych stanowić jedyny wykładnik zakażenia kiłowego. W każdym przypadku domniemanego maskowania kiły przez penicylinę należy wziąć w rachubę, czy przyczyną tego stanu rzeczy nie są inne czynniki, jak np. błędna ocena obrazu klinicznego przez badającego, zaniedbania w ciągłości kontroli serologicznej, superinfekcja kiłowa i inne czynniki. Jak wiadomo, kiła może przebiegać mało typowo u części chorych niezależnie od wszelkiego leczenia.

Zapobieganie odczynowi JHŁ

Przyjmuje się, że jest ono uzasadnione jedynie w kile ciężarnych, w kile wrodzonej wczesnej i nabytej późnej, zwłaszcza układu krążenia lub nerwowego. Tylko niektórzy autorzy uznają celowość zapobiegania odczynowi w kile nabytej wczesnej. Jak dotychczas nie ustalono metod postępowania, które by w sposób pewny zabezpieczały przed wystąpieniem odczynu. Szczególnie kwestionowana jest skuteczność rozpoczynania leczenia od małych, wielokrotnie niższych od zwykłych dawek penicyliny. Tak np. Willcox rozpoczyna leczenie późnej kiły narządowej zasadniczo od zwykłych dawek penicyliny. Niemniej u chorych na kiłę układu krążenia celowe jest — jego zdaniem — początkowe podawanie małych dawek benzylpenicyliny i zwiększanie ich 2-krotnie co 4 godz. (kolejno: 500 j., 1000, 2500, 5000, 10 000, 25 000, 50 000 i 100 000 j.). Po 30 godz. od rozpoczęcia leczenia dopuszczalne jest podawanie ogólnie przyjętych dawek antybiotyku. Również niepewną metodą zapobiegawczą jest poprzedzanie leczenia penicyliną wstępnym podawaniem choremu leków przeciwhistaminowych. O skuteczności tej metody w kile ciężarnych donieśli ostatnio Joulia i wsp.. W ostatnich latach znaczny rozgłos zyskało podawanie chorym na kiłę wczesną kortykosterydów, jako leków przeciwdziałających występowaniu odczynu JHŁ. Zwolennikami ich stosowania są Graciansky i wsp. (19), i to nie tylko w kile późnej, ale i we wczesnej. Po początkowych próbach doustnego stosowania kortykosterydów przeszli ci autorzy później do metody domięśniowego wstrzykiwania hydrokortyzonu lub jego równoważników. Leczenie rozpoczyna się na 5 dni przed pierwszym wstrzyknięciem penicyliny, podając codziennie aż do 2 dnia penicylinoterapii 1—3 ml hydrokortyzonu lub deksame- tazonu. Postępując w ten sposób udało się tym autorom obniżyć częstość odczynów JHŁ z 61,4 do 31,6% stanu chorych na kiłę wczesną, a w kile późnej — z 14,6 do 10%. Jak wynika z tych danych, u około połowy chorych na kiłę wczesną nie udaje się zapobiec wystąpieniu odczynu JHŁ. Z coraz mniej stosowanych zapobiegawczych metod postępowania dużym uznaniem w okresie powojennym cieszyło się poprzedzanie leczenia penicyliną wstrzykiwaniami preparatów bizmutu. Metodę tę zalecano szczególnie w narządowej kile późnej. Jeszcze w 1959 r. zalecał King wstępną bizmutoterapię jako wartościową metodę zapobiegania odczynowi JHŁ.

Kliniczne znaczenie odczynu JHŁ

Jest ono różne w zależności od postaci i okresu kiły, wieku chorego, współistniejących chorób oraz osobniczych czynników. W kile wczesnej odczyn JHŁ nie obciąża w niczym rokowania, w każdym jednak przypadku należy pouczyć chorego o prawdopodobieństwie jego wystąpienia. W kile ciężarnych, szczególnie w ostatnich miesiącach ciąży, odczyn JHŁ może w rzadkich przypadkach prowadzić do przedwczesnego porodu. W grupie 182 ciężarnych stwierdzili Bowen i wsp. płodowy odczyn JHŁ, zakończony śmiercią płodu, tylko u 2 kobiet (1%), odpowiednio w 6 i 7 miesiącu ciąży. Podobne obserwacje poczynili Rasiewicz i wsp.. Uprzednio już przedstawiono niekorzystny wpływ odczynu JHŁ na ogólny stan zdrowia u tych noworodków i niemowląt, które przyszły na świat z najcięższymi postaciami kiły wrodzonej.

Odczyn JHŁ w kile późnej

W miarę coraz to odleglejszego terminu zakażenia częstość odczynu JHŁ obniża się wybitnie, a w nie leczonej kile utajonej odczyn ten ma występować u 14,6% leczonych. Fakt ten czyni mniej pewną koncepcję wyłącznie uczuleniowego patomechanizmu odczynu. Wskazywałby on na to, że istotną rolę mogą w nim odgrywać czynniki toksyczne, a więc nie tylko same antygeny krętkowe, ale także ilość uwolnionych antygenów. W objawowej narządowej kile późnej jest istotny nie sam odczyn gorączkowy, ale ewent. podostry lub ostry rozwój zaburzeń w układzie nerwowym lub układzie krążenia, zależny od nagłego rozpadu ziarniny w ogniskach kiły późnej, co w rzadkich przypadkach prowadzić może do zejścia śmiertelnego.