Category Archives: Syfilidologia

Uwagi końcowe dotyczące wyleczalności kiły

O ile problem wyleczenia kiły wczesnej przedstawia się bardziej jasno, przynajmniej u olbrzymiej większości chorych, to ocena wyleczalnóści kiły późnej, zarówno utajonej, jak i objawowej, napotyka znaczne trudności, a w obecnym stanie rzeczy byłaby przedwczesna. Istnieje tu wiele niewiadomych. Jedną z nich jest sprawa ewent. potwierdzenia odkrycia Collarta o utrzymywaniu się w układzie chłonnym chorych na kiłę późną niezjadliwych krętków bladych; stwierdzenie zmian kiłowych w narządach na stole sekcyjnym nie przesądza jeszcze o czynnym charakterze tych zmian za życia. Wyleczalność kiły późnej, zarówno nabytej, jak i wrodzonej, nie jest pewna także z tego względu, że u chorych tych nie dochodzi do reinfekcji pod postacią objawu pierwotnego lub kiły wtórnej, co w kile wczesnej stanowi jeden z argumentów jej wyleczenia. Do trafniejszej oceny wyleczalności kiły późnej przybliżyć się można jedynie poprzez bardziej wszechstronne poznanie bakteriologii i immunologii późnego okresu zakażenia. Ogólnie sprawę uleczalności kiły można podsumować następująco; 1. O ile kliniczne i bakteriologiczne wyleczenie kiły wczesnej jest całkowicie realne i tym bardziej pewne, im termin zakażenia jest mniej odległy, to uleczalność kiły późnej jest sprawą nie udowodnioną, a zdaniem niektórych autorów — nawet wątpliwą. Ponieważ zarówno kliniczne, jak i serologiczne kryteria w tym względzie mają małą wartość dowodową, wydaje się, że w kile późnej można mówić jedynie o wyleczeniu objawowym, które nie jest jednoznaczne z trwałym. Prawdopodobnie u większości chorych na kiłę późną w grę wchodzi jedynie uzyskanie poprawy lub remisji choroby. 2. W kile pierwotnej ujemny ON po leczeniu stanowi jeden z dowodów wyleczenia. W kile wtórnej sprawa wykorzystania ON jako kryterium wyleczenia kiły napotyka trudności z uwagi albo na późne negatywizowainie się odczynu, albo stałe utrzymywanie się dodatniego ON u około połowy chorych. 3. Przy ustalaniu wyleczenia kiły należy się posługiwać wszystkimi dostępnymi kryteriami, a więc badaniem klinicznym, bakteriologicznym i serologicznym; pewne znaczenie może tu mieć również uwzględnienie momentów epidemiologicznych (niezakaźność leczonych).

Odczyn Nelsona jako kryterium wyleczalności kiły

Opierając się na zachowaniu się ON u chorych leczonych z powodu kiły wczesnej, Ko goj wypowiada pogląd, że kiła jest wyleczalna u 100% osób z zakażeniem nie dłuższym niż 40 dni. Odsetek ten obniża się do 50% u chorych z później rozpoczętym leczeniem, w czasie od 40 dni do 6 miesięcy od zakażenia. U chorych, u których czas dzielący leczenie od zakażenia wynosi ponad 6 miesięcy, nie dochodzi praktycznie do negatywizacji ON w żadnym przypadku. Nie wydaje się, ażeby tak znaczne przecenianie serologicznych kryteriów było słuszne. Bardziej oględny sąd wyrażają Fegeler i wsp., twierdząc, że najbardziej intensywne leczenie penicyliną nie jest w stanie spowodować negatywizacji ON u części chorych na kiłę wczesną, i to tym częściej, im bardziej jest odległy termin zakażenia, i co jeszcze nie przesądza nieskuteczności leczenia. Ocena rokowniczego znaczenia ON podzieliła syfilidologów na 2 obozy. Większość z nich skłonna jest uważać ujemny ON za kryterium biologicznego wyleczenia kiły. Autorzy ci twierdzą, że ujemny ON stwierdzany w kontroli przemawia za „graniczącym z prawdą” biologicznym wyleczeniem kiły i czyni zbędnym badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Przyjęcie tego za ogólnie wiążącą normę napotyka opór ze strony tych autorów, którzy twierdzą, że trudno w obecnej chwili przesądzać, czy u osób kontrolowanych z ujemnym ON po leczeniu na pewno nie dojdzie do rozwoju późnej kiły narządowej. Zbliżone do ostatniego stanowisko zajmują ci autorzy, którzy uważają, że wynik ON nie pozostaje w żadnym związku ze sprawą wyleczalności kiły. O ile przyjęcie za kryterium wyleczenia kiły ujemnego ON spotyka się w ostatnich latach z coraz mniejszym sprzeciwem, to bardziej kontrowersyjna jest sprawa, jakie znaczenie należy przypisywać utrzymującemu się trwale dodatniemu ON mimo przeprowadzenia leczenia uznawanego za wystarczające. Można nawet twierdzić, że w chwili obecnej mniej sporna jest sama sprawa wyleczalności kiły wczesnej, co wybór właściwego postępowania z chorymi, u których stwierdza się po leczeniu trwale dodatnie OK i odczyny krętkowe.

Serologiczne wyleczenie kiły

Serologicznymi kryteriami wyleczalności kiły posługiwać się należy bardzo krytycznie. W konfrontacji ze stanem klinicznym chorego wyniki badań serologicznych stanowią ważki argument przemawiający za wyleczeniem. Przez wyleczenie serologiczne rozumie się uzyskanie seronegatywizacji u chorych z dodatnimi odczynami przed leczeniem. Należy jednak mocno podkreślić, że ani negatywizacja OK — w oderwaniu od innych badań — nie świadczy o wyleczeniu, ani dodatni wynik OK nie jest jednoznaczny z niepowodzeniem w leczeniu. Trwałe utrzymywanie się ujemnych OK można tylko warunkowo interpretować jako kryterium wyleczenia kiły, zawsze w konfrontacji z aktualnym stanem klinicznym chorych, wstępnym rozpoznaniem, rodzajem i intesywnością leczenia i okresem utrzymywania się seronegatywizacji. Z drugiej strony należy uznać za podstawowy błąd przewlekłe i wielokrotne leczenie chorych na kiłę tylko z powodu utrzymującej się suro- wiczooporności.

Wyleczenie kliniczne kiły

Przy ustalaniu klinicznego wyleczenia kiły opieramy się zasadniczo na uogólnieniu doświadczenia zebranego przy leczeniu reprezentatywnych grup chorych na kiłę wczesną. Nie stanowi to argumentu całkowicie pewnego, gdyż przebieg i zejście kiły u poszczególnych chorych mogą być różne w porównaniu ze statystycznie interpretowanymi wynikami leczenia określonego kolektywu chorych. Ogólnie za dowody klinicznego wyleczenia kiły wczesnej przyjmuje się: przeprowadzenie uznawanego za „wystarczające” leczenia swoistego, stałą nieobecność zmian klinicznych w obrębie skóry i błon śluzowych w co najmniej 2-letnim okresie kontroli, po leczeniu, niezakaźność leczonych, trwałą seronegatywizację OK oraz stwierdzenie prawidłowego płynu mózgowo-rdzeniowego po 2 latach od leczenia. W kile późnej kryteria klinicznego wyleczenia są mniej pewne, a to z uwagi na różny obraz kliniczny i skutki późnego procesu kiłowego w zależności od narządowego umiejscowienia zmian. Zniszczenie, czy nawet uszkodzenie przez proces kiłowy życiowo ważnych narządów, lub nawet ich części (układ nerwowy, krążenia) — nie jest w stanie wyrównać żadne, choćby najintensywniejsze leczenie. Przeciwstawić temu należy na ogół nieznaczne upośledzenie, do jakiego prowadzi np. późna kiła skóry i błon śluzowych. Ze względu na ten stan rzeczy o wyleczeniu klinicznym kiły późnej można mówić jedynie Warunkowo, w ścisłym powiązaniu z umiejscowieniem, rozległością i następstwami późnego procesu kiłowego. Niezależnie od narządu i rodzaju zmian kiłowych wyleczenie kliniczne w kile późnej wchodzi w grę jedynie u chorych, u których — po wygojeniu czynnych zmian — nie ma żadnych wątpliwości co do trwałości osiągniętej remisji. Przekonanie się o takiej remisji jest możliwe jedynie z perspektywy kilkunastoletniej kontroli po leczeniu. Postuluje się tu co najmniej 15-letni okres obserwacji. Dalszymi kryteriami „wyleczenia” w kile późnej są: niezakaźność leczonych, także w odniesieniu do płodów u kobiet leczonych z powodu kiły późnej, oraz 2-krotne, w przerwie 2 lat, stwierdzenie prawidłowego płynu mózgowo-rdzeniowego.

Biologiczne wyleczenie kiły

Rozumie się przez nie osiągnięcie sterylizacji ustroju z krętków, wygojenie ognisk chorobowych, a ponadto powrót stanu czynnościowego narządów i tkanek do okresu sprzed zakażenia. Wyleczenie w sensie bakteriologicznym jest bardzo prawdopodobne w kile wczesnej, przynajmniej w olbrzymiej większości przypadków, jednak cień na tę sprawę rzuca przyjęta przez większość dermatologów zasada, ażeby poddawać leczeniu penicyliną — z pewnymi wyjątkami — każdą ciężarną z przebytą kiłą w wywiadzie niezależnie od wstępnego rozpoznania, rodzaju leczenia i czasu dzielącego ciążę od zakażenia. Również dyskwalifikowanie jako krwiodawców osób z kiłą w wywiadzie stanowi dalsze potwierdzenie nie rozstrzygniętego w sensie wiążącym problemu bakteriologicznego wyleczenia kiły.

Kryteria wyleczalności kiły

Mimo że do problemu tego nawiązywano wielokrotnie przy omawianiu kiły wczesnej i późnej, konieczne wydaje się dokonanie pewnego podsumowania w tym zakresie, tym bardziej że jest to sprawa o dużym znaczeniu praktycznym. Wprowadzenie penicyliny nie spowodowało radykalnej zmiany kryteriów wyleczenia tej choroby. Podobnie jak w okresie metaloterapii, również i aktualnie posługujemy się w ocenie wyleczalności kiły kryteriami biologicznymi, klinicznymi i serologicznymi. Już sam fakt korzystania z tak różnych kryteriów dla udowodnienia wyleczenia kiły świadczy, że żadne z nich nie jest dostatecznie pewne.

Kontrola po leczeniu kiły wczesnej

Podrozdział ten stanowi podsumowanie wniosków i tez przedstawionych częściowo już uprzednio — w aspekcie praktycznego ich wykorzystania. Jak wiadomo, ogniwa kontroli po leczeniu stanowią: a. okresowe badanie kliniczne leczonych; b. seryjne badania serologiczne przy użyciu ilościowych OK, wykonywanych z zasady przy zastosowaniu antygenów kardiolipinowych; c. ewentualne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, a w szczególnych przypadkach badanie wielospecjalistyczne; d. ograniczonej, a nawet kwestionowanej użyteczności ON w kontroli poleczeniowej należy przeciwstawić wzrastające znaczenie w tym względzie odczynu FTA, wykonywanego z zasady równolegle, zwłaszcza z ilościowym odczynem VDRL. Celem kontroli po leczeniu jest wczesne ustalenie niepowodzeń leczniczych, czego doniosłości klinicznej i epidemiologicznej nie trzeba podkreślać. Warunkiem skuteczności kontroli jest jej ciągłość i systematyczność, co, jak wiadomo, napotyka znaczne trudności. Należy dążyć do przekonania chorego, że kontrolę prowadzi się w interesie jego zdrowia. Kontrolę przymusową uważać należy za ostateczność; kontrola taka jest ponadto rzadko skuteczna. Wprowadzenie penicyliny do leczenia kiły zmieniło w zasadniczy sposób nie tylko perspektywy wyleczalności tej choroby, ale wywarło ono swój wpływ na zasady kontroli po leczeniu, na ogół w sensie jej rozluźnienia. Na bardziej liberalne ustalanie zasad kontroli zaczęły rzutować następujące czynniki: 1) posługiwanie się w leczeniu kiły coraz doskonalszymi preparatami penicyliny; 2) malejąca częstość niepowodzeń poleczeniowych, których częstość nie przekracza 3,5% stanu chorych na kiłę wczesną; 3) seronegatywizacja ON u znacznej części chorych na kiłę wczesną, co przez dużą część autorów interpretowane jest jako dowód biologicznego wyleczenia kiły; 4) wyjątkowo rzadkie stwierdzanie zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym u tych chorych na kiłę wczesną, u których doszło po leczeniu do utrzymywania się trwale ujemnych OK; 5) niezakaźność chorych, czego wyrazem jest wyjątkowo rzadkie przenoszenie kiły na płód przez ciężarne leczone profilaktycznie, zwłaszcza w pierwszej połowie ciąży. Podkreślić należy znaczny postęp w metodach serologicznej kontroli chorych, zależny od coraz szerszego stosowania zwłaszcza ilościowego odczynu VDRL; ze względu na swą czułość odczyn ten daje pełniejszy wgląd w ustępowanie zakażenia pod wpływem leczenia. W ostatnich latach z odczynem VDRL zaczyna coraz skuteczniej konkurować ilościowy odczyn FTA, którym usiłuje się zastąpić inne ilościowe OK, wyłączając odczyn VDRL. Jednym z ważkich argumentów przemawiających za skróceniem kontroli chorych po leczeniu jest to, że ilościowe. OK przechodzą lub utrzymują się jako ujemne prawie u 94% chorych leczonych z powodu kiły wczesnej, z zakażeniem nie dłuższym niż 1 rok; tak wysoką częstość seronegatywizacji notuje się już w pierwszych 8—10 mieś. kontroli. Seronegatywizacja zbiega się z reguły z prawidłowym zachowaniem się płynu mózgowo-rdzeniowego, co stawia pod znakiem zapytania celowość nakłucia lędźwiowego u chorych z prawidłowym przebiegiem kontroli serologicznej po leczeniu. Jak wynika z szeregu doniesień, badanie płynu jest uzasadnione jedynie u chorych z niepowodzeniem po leczeniu, jak: nawroty serologiczne i kliniczne oraz surowiczoopomość; wśród chorych tych stwierdzono u 20—31% zmiany patologiczne w płynie. Jak się wydaje, uzasadnione jest skrócenie kontroli po leczeniu do 1 roku w tej licznej grupie chorych na kiłę wczesną, u których zakażenie nie trwa dłużej niż 3—12 mieś. i u których doszło do trwale utrzymującej się seronegatywizacji, zwykle już w pierwszych kilku miesiącach od zakończenia leczenia. Niezwykła rzadkość, a nawet praktyczne niewystępowanie patologicznych zmian w płynie u tych chorych uprawnia również do zrezygnowania z punkcji lędźwiowej. W pierwszych 6 mieś. kontroli obowiązuje chorego zgłaszanie się do badania co 1 miesiąc, a w drugim półroczu — co 3 mieś. Niezbędną składową badania jest wykonanie ilościowych OK, w naszych warunkach zwykle odczynu Kolmera i VDRL. U chorych na kiłę wtórną z przeciągającym się powyżej 1 roku negatywizowaniem się OK — należy kontynuować kontrolę do 1 roku, w przerwach co 3—6 mieś.. Jeśli lekarz decyduje się na wykonanie nakłucia lędźwiowego u tych chorych, to najwłaściwszym terminem jest 2 rok kontroli. Kontrolę przymusową prowadzi się w okresie 2 lat od leczenia kiły wczesnej, kiedy to należy liczyć się z nawrotami kiły. W późniejszym okresie kontrola powinna mieć charakter dobrowolny, a to z uwagi na małe prawdopodobieństwo zakaźnych nawrotów kiły. W instrukcji podkreśla się, że dodatni ON stwierdzany po 2 latach od leczenia kiły wczesnej nie upoważnia lekarza do stosowania przymusu dalszej kontroli. Ze sformułowań instrukcji wynika również, że badanie płynu mózgowo-rdzeniowego konieczne jest jedynie u chorych, u których przebieg kontroli był nieprawidłowy (nawroty, surowiczooporność, wystąpienie niejasnych objawów klinicznych). To samo dotyczy badań wielospecjalistycznych, których wykonanie nie stanowi warunku zakończenia kontroli. Streszczając, można by w ten sposób ująć zasadnicze wytyczne kontroli po leczeniu kiły wczesnej: 1. Kontrola powinna być zawsze wszechstronna i obejmować badanie kliniczne, serologiczne, ewent. bakteriologiczne! powinno się w niej zwrócić również uwagę na wywiad epidemiologiczny. 2. Wobec bardzo dobrych wyników leczenia kiły wczesnej penicyliną uzasadnione wydaje się skrócenie kontroli po leczeniu do 1 roku u chorych na kiłę pierwotną i wtórną wczesną, a do 2 lat u chorych na kiłę wtórną nawrotową, pod warunkiem, że okresowe badania kliniczne i serologiczne dają wyniki pomyślne. 3. W przypadkach niepowodzeń leczniczych konieczne jest indywidualne przedłużenie kontroli powyżej 2 lat, zależnie od wyników powtórnego leczenia. 4. Z rutynowego badania płynu mózgowo-rdzeniowego należy zrezygnować u wszystkich chorych z pomyślnym w sensie klinicznym i serologicznym przebiegiem kontroli. 5. Nawroty kiły, surowiczooporność, niejasne reinfekcje stanowią wskazanie do wykonania badania płynu mózgowo-rdzeniowego, jak również do systematycznego kontrolowania chorych, do 3—5 lat i ewent. dłużej, a to ze względu na większe prawdopodobieństwo rozwoju kiły późnej u tych chorych. 6. Odczyn Nelsona jest nieprzydatny w rutynowej ‘kontroli po leczeniu kiły. Ujemny wynik tego odczynu w końcu pierwszego roku stanowi dodatkowy dowód nie tylko klinicznego, ale i prawdopodobnie biologicznego wyleczenia kiły, co uprawnia do skrócenia kontroli i zrezygnowania z badania płynu mózgowo-rdzeniowego.

Wskazania do zapobiegawczego leczenia kiły

Rozróżnia się tu; 1) wskazania ogólnie uznane i 2) warunkowe. Do pierwszej grupy należą zakażenia laboratoryjne i przypadkowe w szpitalach w związku z zetknięciem się z materiałem zakaźnym (np. łożyskiem i wodami płodowymi w czasie porodu). Poza profilaktycznym leczeniem ciężarnych z kiłą, którego uzasadnienie nie budzi żadnej wątpliwości, za uznane wskazania należy przyjąć leczenie podejmowane u aspołecznych jednostek, stwarzających groźbę szerzenia się kiły w otoczeniu. Za względne, warunkowe wskazania przyjmuje się; leczenie małżonka osoby, która zachorowała na kiłę zakaźną, oraz leczenie marynarzy, turystów itp., w związku z częstą nierealnością kontroli stanu ich zdrowia.

Ogólna ocena profilaktycznego leczenia

Klasyczną zasadę podejmowania leczenia dopiero po uprzednim rozpoznaniu kiły podważają momenty natury epidemiologicznej. Willcox twierdzi całkowicie słusznie, że za szerzenie się kiły odpowiedzialni są nie tylko chorzy, ale i lekarze, którzy nie doceniając zakaźności tej choroby mogą być pośrednio winni w tym względzie. Charakterystyczne, że leczenie profilaktyczne zyskało na zasięgu w krajach anglosaskich o dobrze zorganizowanej służbie zdrowia. Podkreśla się tam, że w każdym przypadku należy uzależniać rozpoczęcie profilaktycznego leczenia od stwierdzenia kiły u partnera osoby leczonej. Dawkowanie penicyliny nie powinno się różnić od stosowanego u chorych na kiłę pierwotną surowiczoujemną. 6-miesięczny okres kontroli uważa się za całkowicie wystarczający u leczonych profilaktycznie; niektórzy są skłonni przedłużać ten okres do 1 roku. Wychodząc z przesłanek czysto praktycznych, Willcox ustala następujące wytyczne przy podejmowaniu leczenia profilaktycznego. Nie powinno się — zdaniem jego — stosować tego leczenia u osób — kontaktów bez klinicznych i serologicznych objawów kiły, jeśli według wszelkiego prawdopodobieństwa osoby te nie podejmą kontaktów płciowych w okresie przewidzianej kontroli, a solidne ich zachowanie się w sensie przestrzegania obowiązku zgłaszania się nie budzi wątpliwości. Okres kontroli tych osób powinien trwać 3 miesiące. Leczenie profilaktyczne staje się absolutną koniecznością u osób — kontaktów, które nie odpowiadają wymienionym warunkom.

Ujemne strony profilaktycznego leczenia kiły

Do najważniejszych argumentów mających podważać zasadność leczenia profilaktycznego należą: 1) leczenie takie stanowi pogwałcenie zasady, że leczy się wyłącznie osoby chore;1. postępowanie takie może stanowić pewien uraz psychiczny dla leczonego; 2. w okresie po leczeniu zobowiązuje się „chorych” do wielomiesięcznej kontroli, którą należy uznać za niepotrzebną u tych osób, którym udało się uniknąć zakażenia.